Weryfikacja skoczków

Imię:

Nazwisko:

Data urodzenia:

Oświadczam, że: ? spadochrony, na których wykonuję skoki posiadają ważne dokumenty dopuszczające do skoków, ważne ułożenie oraz stan techniczny pozwalający na bezpieczne wykonywanie skoków, ? posiadam ze sobą ważną i kompletną dokumentację osobistą, ważne ubezpieczenie OC, ? będę wykonywał skoki spadochronowe z własnej nieprzymuszonej woli, zgodnie ze swoimi umiejętnościami i znane mi jest ryzyko uszkodzenia ciała lub śmierci podczas wykonywania skoków, ? będę stosował się do Regulaminu Wykonywania Skoków Spadochronowych (do wglądu w manifeście), ? wykonuję skoki na własną odpowiedzialność i w razie wypadku zaistniałego nie z winy Organizatora skoków nie wystąpię w stosunku do niego o roszczenia na drodze cywilnej, ? znane mi jest ryzyko związane z wykonywaniem skoków oraz zasady postępowania w sytuacjach niebezpiecznych, jakie mogą się zdarzyć podczas wykonywania skoków spadochronowych i potrafię je zastosować, ? znana mi jest poniższa treść § 41 Rozporządzenia Ministra MTBiGM z dnia 03 czerwca 2013 r. w sprawie świadectw kwalifikacji i zobowiązuję się ściśle go przestrzegać. § 41. Członek personelu lotniczego i kandydat na członka personelu lotniczego, odbywający szkolenie lotnicze powstrzymują się od wykonywania czynności lotniczych w przypadku, gdy: 1) odczuwają dolegliwość fizyczną lub psychiczną, która utrudnia im wykonywanie tych czynności w sposób bezpieczny; 2) znajdują się pod wpływem: a) leków ograniczających sprawność psychiczną lub fizyczną, b) alkoholu, c) narkotyków albo innych środków odurzających. Oświadczam, że mój stan zdrowia pozwala na bezpieczne wykonywanie czynności lotniczych. Świadomy / -a odpowiedzialności, oświadczam, że wszystkie podane powyżej przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

Telefon kontaktowy:

Ulica:

Nr domu, lokalu:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Waga:

Ilość skoków:

Kim jestem? (Skoczek, uczeń skoczek)
—Proszę wybrać opcję—uczeń skoczekskoczek

Imię:

Nazwisko:

Telefon kontaktowy:

Świadomy / -a odpowiedzialności, oświadczam, że wszystkie podane powyżej przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

Wyrażam zgodę na wyświetlanie mojego imienia i nazwiska na ogólnodostępnym ekranie TV z planowanymi lotami.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych na potrzeby ewidencji osób wykonujących skoki spadochronowe.

Wyrażam zgodę na wykonanie kserokopii moich dokumentów niezbędnych do procesu rejestracji osoby wykonującej skoki spadochronowe.

Zostałem / -am poinformowany / -a, że wyrażenie zgody na wykorzystanie mojego wizerunku oraz przetwarzanie danych w celach marketingowych jest dobrowolne, i że mam prawo odwołania zgody w dowolnym momencie.

Δ

Name:

Surname:

Date of birth:

Mobile phone:

Street:

Number:

Postal code:

City, Country:

Weight:

Total number of jumps:

Who am I? (Jumper, student jumper)
—Proszę wybrać opcję—student jumperjumper

Name:

Surname:

Phone number:

I hereby declare that the information provided is true and correct.

I agree to display my name on the public TV screen with scheduled flights.

I agree to the processing of my personal data contained in this statement for the needs of records of people performing parachuting.

I agree to copy my documents necessary for the registration process of a person performing parachuting.

I have been informed that consent to the use of image of my person and the processing of data for marketing purposes is voluntary and that I have the right to cancel the agreement at any time.

Δ